Reumatoidartriidi (RA) ravimise raskus on seotud kroonilise autoimmuunse põletiku tekkega liigeste sünoviaalses membraanis ja agressiivse sünoviidi tekkimisega, mis hävitab väikeste ja suurte liigeste pealihase ja luukoe. Haigus on oma olemuselt progresseeruv, põletiku aktiivsus püsib pidevalt paljude aastate ja aastakümnete jooksul [1]. Mittesteroidsed (NSAID) ja steroidsed (GC) põletikuvastased ravimid vähendavad valu ja kliinilisi aktiivsuse ilminguid ainult ajutiselt. RA esinemissagedus on 45–55 aastat vana, mis põhjustab raviarstile täiendavaid raskusi. RA patsiendid vajavad pidevat põletikuvastast ravi paljude aastate jooksul. Eakate kontingent on rühm, kellel on suurenenud risk MSPVA-de tüsistuste tekkeks ja seoses vanusega ning seoses kaasnevate haiguste sagedase esinemisega ja ravimite kasutamisega nende põhjustel [2]. Põhilised (aeglaselt toimivad) põletikuvastased ravimid (DMARD-id) võivad piiratud arvul juhtudel indutseerida RA-s kliiniliste remissioonide tekke, kuid nad rohkem kui MSPVA-d ja GK pärsivad sünoviitide aktiivsust ja aeglustavad hävitamist [3]. Siiski nõuab konkreetse patsiendi ravi 10–20 aastat mitte ainult haiguse peamiste ilmingute tõhusat pärssimist, vaid ka ravimi pikaajalise kasutamise võimalust. Enamik DMARDe (kuldsed soolad, D-penitsillamiin, alküülivad tsütostaatikumid) on RA-s väga tõhusad, kuid ainult 30–50% patsientidest taluvad seda tüüpi ravimeid rohkem kui 12 kuud. Lisaks suureneb nende ravimite (kuldsed soolad, D-penitsillamiin, tsüklofosfamiid, prospidiin) ravi kestuse tõttu tõsised ja potentsiaalselt eluohtlikud tüsistused (nn kuldne neer, „kuldne” kops, membraanne glomerulonefriit, müasteeniline sündroom, ravimiga indutseeritud luupus). hemorraagiline tsüstiit, põie vähk jne). Metotreksaati kasutatakse viimastel aastatel kõige sagedamini DMARD-iga RA-s, mis on seotud selle efektiivsusega enamikus patsientidest ja suhteliselt hea tolerantsus paljude kuude ja aastate jooksul enamikus patsientidest. Sulfasalasiin on ka RA-s hästi talutav, kuid see on väga efektiivne haiguse seronegatiivsetes variantides, ei ole alati võimalik saavutada 50% paranemist vastavalt Ameerika reumatoloogia kolledži (ACR) kriteeriumidele aktiivsete seropositiivsete variantidega. Seetõttu kasutatakse sulfasalasiini, nagu ka plaquenili, enamasti RA põhiravi kombinatsioonis. DMARDide toksilisuse astet ei määra mitte niivõrd kerge või mõõduka kõrvaltoime esinemise sagedus, mis vajab ainult ajutist ravi katkestamist, vaid ka lõpliku ravimi kõrvaldamise sagedus talumatuse tõttu. Seetõttu on kliinikute, reumatoloogide jaoks väga oluline efektiivsete meetodite väljatöötamine ja kõige turvalisem ravi.

Edusammud RA peamise patogeneesi uurimisel ja aktiveeritud T-lümfotsüütide proliferatsiooni rolli mõistmisel, põhjustades Th1-mehhanismi (TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12) sünteesi ülitundlikkusreaktsioone [4], mis emiteerivad funktsioone B reguleerivaid vahendajaid. - rakud, makrofaagid, fibroblastid (põletikueelsete vahendajate süntees) võimaldasid määrata nende rakkude võtmerolli reumatoidse sünoviidi arengus ja progresseerumises [5,6].

Leflunomiid (Arava) (valmistatud farmaatsiafirma Aventis, Saksamaa) on ravim, mis on spetsiaalselt ette nähtud RA raviks, mis inhibeerib dehüdroorotata dehüdrogenaasi ensüümi, mis on vajalik uridiinmonofosfaadi sünteesiks. Pürimidiini nukleotiidide sünteesi vähenemine viib aktiveeritud T-rakkude proliferatsiooni pärssimisele rakutsükli G1 faasis [7]. T-raku autoimmuunvastus on muutunud: põletikuliste tsütokiinide süntees on pärsitud, antikehade süntees B-rakkude poolt väheneb [8]. Leflunomiidi mõjul inhibeeritakse NF-kb transkriptsioonifaktorit [9] (faktor, mis on vajalik proinflammatoorse vahendaja sünteesi kodeerivate geenide aktiveerimiseks), COX-2 inhibeerimist [10], adhesioonimolekulide sünteesi [11], tsütokiini TGFb produktsiooni suurenemist [12]. T- ja B-lümfotsüütide proliferatsiooni blokeerimine.

Leflunomiid on „eelravim”, seedetraktis ja plasmas muutub see kiiresti aktiivseks metaboliidiks, malononitriilamiidiks (A77 1726), millel on erinevalt leflunomiidist avatud aromaatne ring. Aktiivse metaboliidi A77 1726 toimel vahendab leflunomiidi terapeutiline toime. A77 1726 mõjul ei vähene rakkude arv. Leflunomiid ei mõjuta inimese fagotsütoosi [13] ega vähenda IL - 4 või IL - 2 retseptorite tootmist [14]. Kõik ülaltoodud omadused võimaldavad ravida leflunomiidi kui immunomodulaatorit, mitte immunosupressantina [15]. Lisaks on leflunomiid võimeline pärssima COX-2 sünteesi, mis mõjutab prostaglandiinide tasakaalu põletiku piirkonnas [10,16].

Leflunomiidi poolväärtusaeg on 14... 18 päeva. Tuletatud ravim läbi neerude ja seedetrakti võrdsetes osades [17,18]. Leflunomiidi ravi kõrvaltoimeid täheldatakse> 5% patsientidest ja need on peamiselt kerged või mõõdukad [17,19]. Kaasaegsete andmete kohaselt ei ole leflunomiidi kasutamine kombineeritud suurenenud pahaloomuliste kasvajate riskiga [20]. 1998. aasta septembris kiitis USA toidu- ja ravimiamet heaks Leflunomiidi kasutamiseks RA-s; sellest ajast alates on maailmas üle 200 000 patsiendi, kes võtavad ravimeid RA raviks [21].

Arava (leflunomiid) ravimit on hiljuti kasutatud RA raviks meie riigis. Meie varasemates postitustes [22] esitlesime selle ravimi ravimise kogemust 50 aktiivse RA patsiendiga 18 kuud. Praeguseks on kogemusi RA-ga patsientide ravimisel 3 või enama aasta jooksul, mida me sooviksime käesolevas artiklis kajastada.
Arava't määrati 50 aktiivse RA-ga patsiendile. Seda patsiendirühma esindasid peamiselt naised (92% patsientidest); 84% patsientidest olid reumatoidfaktori (RF) suhtes seropositiivsed; patsientide keskmine vanus oli 54,5 ± 12,4 aastat; 30% -l patsientidest oli RA viibimise aeg Arava määramise ajal vähem kui 3 aastat, 46% - 4–10 aastat ja 24% - rohkem kui 10 aastat. 70% patsientidest registreeriti III - IV radiograafilised etapid. RA-aktiivsus oli 2-klass, välja arvatud 2 patsienti, ning vastavalt Euroopa Antireumaatilise Liiga (EULAR) kriteeriumidele, kasutades haiguste aktiivsuse skoori (DAS), kõigil patsientidel oli mõõdukas ja kõrge RA aktiivsus. 35 patsiendil (70%) oli ravi alguses liigesevälised ilmingud, mida iseloomustasid: üldised institutsionaalsed ilmingud (palavik, lümfadenopaatia, aneemia, kehakaalu langus) 56%, reumatoidsed sõlmed 14%, vaskuliidi ja polüneuropaatia ilmingud 44% -l patsientidest. Ühel juhul esines Sjogreni sündroom, 1-l - perikardiit ja 1-müokardiit.

Selle grupi 33 patsienti (66%) olid üle 50-aastased. Nende keskmine vanus oli 61,03 ± 8,17 aastat (M ± d), samas kui 15 patsienti (46%) olid alla 60-aastased, 11 patsienti (33%) olid alla 70-aastased ja 7 - (21%). - üle 70-aastased. 88% eakatest patsientidest olid seropositiivsed reumatoidfaktori (RF) suhtes, 75% -l patsientidest oli DAS-i aktiivsus ja kõrgel tasemel, liigesevälised ilmingud avastati Arava-ravi alguses 64% -l. Eakate patsientide seas täheldati 14 patsiendil seedetrakti haiguslikku patoloogiat: 3 ja 4 patsiendil vastavalt maohaavand või 12 kaksteistsõrmiksoole haavand; erosive gastriit 2 patsiendil; 6 patsiendil avastati sapikivitõve ja kroonilise koletsüstiidi kliinilised ja ultrahelimärgid. Urogenitaalset patoloogiat esindas peamiselt urolitiaas (10 patsienti). 5 juhul avastati emaste suguelundite haigused: emaka fibroidid, endometrioos - vastavalt 4 ja 1 patsiendil. 2 patsiendil esines krooniline lihtne bronhiit ilma ägenemiseta, 1 patsiendil oli bronhiektaas, 1 patsiendil oli infiltratiivne tuberkuloos. Arteriaalne hüpertensioon esines 13 patsiendil.
Ravimit manustati vastavalt standardsele skeemile: esimesed 3 päeva 100 mg päevas, seejärel 20 mg päevas. Mõnel patsiendil vähenes annus ajutiselt 10 mg-ni päevas. talumatusreaktsioonide ilmnemisega. Arava efektiivsust hinnati selle mõjuga RA aktiivsusele ja progresseerumisele.

Artikulaarse sündroomi raskusastet (valulike ja põletikuliste liigeste arvu, valu intensiivsust ja üldist tervislikku seisundit hinnati visuaalse analoogskaala järgi, Ritchie indeks), hommikuse jäikuse kestust, patsientide funktsionaalset seisundit (Lee test, terviseküsimustik - HAQ), röntgeni progresseerumist hinnati meie modifitseeritud Sharpe'i meetod [23], milles loendatakse käte ja jalgade erosioonide arvu ning ühise ruumi kitsenemise astet; liigeste lõhenemise progresseerumise kiiruse hindamiseks kasutati liigendustegureid (CR.). Artikuliste ilmingute esinemist ja dünaamikat hinnati kliiniliselt ja kasutades radiograafilisi ja ultrahelimeetodeid. Laboratooriumis hinnati ESR, CRP, samuti biokeemilisi, kliinilisi vereparameetreid ja uriinianalüüsi.

Enamiku patsientide puhul ilmneb Arava toime ilmnemine 4–5 nädalat pärast ravi alustamist. Pärast 1-kuulist ravi täheldati 24% -l patsientidest aktiivsuse parameetrite vähenemist 20–70% võrra ja 4 kuu möödudes - juba 72% patsientidest. Peale selle jõuab ravieelne patsientide pool neljandale kuule 50–70% paranemisele (hea ja väga hea raviefekt). Pärast 12-kuulist ravi on Arava efektiivsust täheldatud enam kui 90% patsientidest ja see on samal tasemel, kui ravi jätkub pikema aja vältel.

Haiguse aktiivsuse indeksi (DAS) dünaamikat hinnates selle mitmesugustes modifikatsioonides [27, 28, 29, 30] - DAS3, DAS4, DAS28, võib näha, et pärast 6, 12, 18, 24 ja 36 kuud vähendas Arava haiguse aktiivsust oluliselt ja DAS-i vähenemise tõsidus vastas teraapia heale mõjule (EULAR-kriteeriumid). Nii saavutati pärast 6-kuulist ravi Arava'ga kliinilised ja laboratoorsed remissioonid vastavalt EULARi kriteeriumidele 13% (DAS28) - 30% (DAS4) patsientidest, pärast 12-kuulist ravi enam kui 1/4 patsientidest ja 1,5 aasta pärast - rohkem kui 50% patsientidest, mis langeb kokku Arava efektiivsusega ACR kriteeriumide alusel.

Tuleb märkida, et enamikul patsientidest on Arava efektiivsus 70% võrra vähenenud valuliste ja põletikuliste liigeste arvu, ESRi ja CRP taseme ning ravi ajal 3 aastat. Arava toime kiiruse ja raskusastme võrdlemisel üle 50-aastaste inimeste rühmas kogu meie grupiga, keda raviti Aravaga (50 patsienti), ei esinenud kahe grupi teraapia efektiivsuse osas olulisi erinevusi, kuigi toime on eakatel esimese ravikuu jooksul siiski mõnevõrra väiksem.. Kuid pärast 4-nädalast ravi vähenes põletikuliste liigeste arv (BC) = 20% ja liigeste sündroomi ülejäänud parameetrite positiivne dünaamika jõudis mõõdukale mõjule vastavalt ACR kriteeriumidele. Eakate patsientide puhul on valu sündroom väiksem (Richie indeks - liigesevalu palpatsiooni ja valulikkuse tase 100 mm visuaalsel analoogskaalal - VAS). DAS4- ja DAS28-aktiivsuse indeksite dünaamika eakate patsientide rühmas peegeldab ka Arava sarnast efektiivsust erinevas vanuses patsientidel.

Oleme juba teatanud, et Arava aeglustab röntgenkiirte progressiooni ning uute kuhjumiste ilmnemine käte ja jalgade liigestes täheldati juba 6 kuu möödumisel ravi algusest, samal ajal kui teiste DMARDide kasutamisel täheldati 12 kuu pikkuse pideva ravi korral selge lagunemise vähenemist [22]. Me kirjeldasime ka 18-kuulise Arawa-ravi järgselt pikendatud aktiivse RA-ga patsiendil luu parandamise juhtumit arenenud remissiooni taustal [31]. Arawa-ravi pikendamisega kuni 36 kuuni 3 patsiendil vähenes luu erosioonide arv minimaalselt (1-2-l 12-kuulisel perioodil) ja teistel juhtudel ei esinenud uut erosiooni väikestes liigestes.

Tuleb märkida, et Arava on hästi talutav nii selle varases kui ka hilises perioodis. Enamik soovimatuid reaktsioone tekivad ravi esimestel kuudel. Ja eakate patsientide grupis näitas leflunomiidi kasutamine ravimi rahuldavat taluvust, kuigi veidi halvem kui vähem kui 50-aastastel patsientidel. 89% patsientidest (29 patsienti) täheldati mitmete raskete kõrvaltoimete teket, mis ei olnud alati seotud Arava manustamisega. Vanematel patsientidel on Aravale omased talumatuse sümptomid sagedamini arenenud. Naha lokaliseerumise (sügelus, harvem lööve) allergilised ilmingud 67% -l patsientidest, samuti seedetrakti düsfunktsioon (kõhulahtisus, kõhupuhitus, iiveldus) 16 patsiendil (48%) olid kõige sagedasemad ja kindlasti seotud raviga. Eakate patsientide puhul pidime Arava ära jätma 6 juhul püsiva sügeluse ja 1 korduva mõõduka intensiivsusega kõhulahtisuse tõttu, hoolimata ajutistest ravi katkestustest, vähendades annust 10 mg-ni päevas. ja sallimatuse sümptomite ravi. Alla 50-aastastel inimestel olid need soovimatud sümptomid vähem püsivad ja kadusid järk-järgult ilma Arava lõpliku kaotamiseta. Poolel patsientidest, kellele Arava sügeluse tõttu tühistati, oli anamneesis allergilisi reaktsioone teiste põhiliste ravimite suhtes, mis peaksid olema arstiks, et arst peab neid patsiente tähelepanelikumalt jälgima. Neljal eakal patsiendil täheldati seerumi transaminaaside, leeliselise fosfataasi, g-glutamüül transpeptidaasi kontsentratsiooni suurenemist rohkem kui 1,5 korda, kuid mingil juhul ei olnud see ravi katkestamise põhjuseks ja see viidi läbi iseseisvalt. Noorte puhul täheldati sagedamini juuste väljalangemist, kuid see oli ka 5 patsiendil üle 50 aasta. Kui annust vähendati või ravi katkestati kuni 3-4 nädalat, peatati juuste väljalangemine ja ravi jätkamisel ei kordunud see enam.

Uimastite võtmisega seotud gripilaadne sündroom (gripi sündroom), mis ilmneb halbuse, külmavärinate, madala palaviku, müalgia ja liigesevalu suurenemise perioodidel, tekkis ainult eakatel patsientidel (3 juhul) ja toimus pärast lühikest ravi katkestamist.
Arawa 36-kuulise ravi ajal registreeriti 11 ägeda hingamisteede viirusinfektsiooni juhtu 11 patsiendil, kes ei olnud pikaajaline ega erinenud hingamisteede haigustest. 3 patsiendil ilmnesid akuutse kopsupõletiku tunnused; 1 patsiendil oli krooniline püelonefriit kahekordistunud. Kõikidel nakkuse sümptomite ilmnemisel katkestati ravi Arawaga, viidi läbi antibakteriaalne ravi. Pärast nakkushaiguse katkestamist jätkus leflunomiid. Infektsioonhaiguste esinemissagedus Arava taustal ei sõltunud patsientide vanusest.
Nakkushaiguste areng, maksaensüümide taseme ajutine suurenemine, lühiajaline ebastabiilne hüpertensioon näitab ainult võimalikku või hindamatut seost ravimitarbimisega (võttes arvesse pikaajalist MSPVA manustamist, kaasnevate haiguste esinemist ja samaaegset ravi). Puudus tõsine nakkushaiguste käik, maksakahjustus, püsiv vererõhu tõus, resistentne antihüpertensiivse ravi suhtes. Vaatlusperioodil ei olnud ühtegi tõsist kõrvaltoimet.

Kirjanduses kirjeldatakse, et Arava taustal arteriaalse hüpertensiooniga areneb ligikaudu 7–8% patsientidest [32], kuid meie patsientide grupis, olenemata vanusest, seda nähtust ei täheldatud, kuigi Aravast 13 patsienti said arteriaalse hüpertensiooni. ja anti antihüpertensiivset ravi. Neuropaatia teket kirjeldatakse Arava kasutamisel eakatel patsientidel: sagedamini sensoorne neuropaatia ja harvem sensori-motoorne neuropaatia [33,34]. Patsientide vanus oli 57 kuni 78 aastat, keskmine ravi kestus esimese neuropaatia ilminguni oli 7,5 kuud. (3 nädalast kuni 29 kuuni). Kõik patsiendid said samaaegset ravi erinevate ravimitega, kaasa arvatud diabeedivastased ained (4), statiinid (2), almitriin (1). Pärast leflunomiidi kasutamise lõpetamist vähenes pooltel patsientidest neuropaatia sümptomid, ülejäänud patsientidel jäid nad muutumatuks. Kahjuks on nende aruannete põhjal raske mõista selle patoloogia seost Arava tarbimisega või kaasnevate haiguste (diabeet, ateroskleroos) ilminguga.

Seega on Arava efektiivne RA patsientide ravimise põhivahend. Mõju tekkimise sagedus ja talumatuse sümptomite tekkimise sagedus on peaaegu sõltumatu patsientide vanusest, kuigi üle 50-aastastel patsientidel pidi ravimi esinemine meie patsientide grupis sagedamini talumatuse tõttu tühistama.

Kirjandus

1. Balabanova R.M. "Reumatoidartriit" juhendis Rheumatology M., 1997
2. Nasonov E.L. „Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid reumaatiliste haiguste korral: ravi tase”. Russian Medical Journal, kd 9, nr 7–8, 2001, 265-270.
3. Chichasova N.V. "Reumatoidartriidi käiku erinevate variantide ravi" Moskva mesi. Journal, 1997, nr 1, 21–26
4. Berner B, Akca D, Jung T et al. CD4 + ja CD8 + T-rakke ekspresseerivate Th1- ja Th2-tsütokiinide analüüs reumatoidartriidis, voolutsütomeetria abil. J Rheumatol 2000, 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Uued teadmised reumatoidartriidi patogeneesis. J Rheumatol 2000, 39: 3–8.
6. Breedveld FC. Uued teadmised reumatoidartriidi patogeneesis. J Rheumatol 1998, 53: 3–7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP jt. Immunosupressant Leflunomiid inhibeerib lümfotsüütide proliferatsiooni, inhibeerides pürimidiini biosünteesi. J. Pharmacol Exp Ther 1995, 275: 1043-9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. B-rakkude funktsiooni lõhustamine immunosupressiivse aine leflunomiidi poolt. Transplantation 1996; 61: 635–42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Immunosupressivsed leflunomiidi metaboliidi (A77 1726) blokeerib TNF-sõltuva tuumafaktori-kb aktiveerimise ja geeniekspressiooni. J. Immunol., 1999, 162, 2095-2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. COX-2 aktiivsus on tugevam kui COX-1 või iNOS induktsioon. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
11. Kraan, M.C., Reece, R. G., Barg, F.C., et al. ICAM-1 ja MMP-12 ekspressioon reumatoidse sünoviaalkoes pärast ravi leflunomiidiga või metotreksaadiga. 63 Ann.Scient. Meet Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y. et al. Immunomoduleeriva ravimi uudne mehhanism, leflunomiid: immunosupressiivse tsütokiini, TGF-bl ja immuunstimuleeriva tsütokiini, IL-2 pärssimine. Transplaht. Proc., 1996, 28, 3079–3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, et al. In vitro oksüdatsiooni in vitro lõhkemine ei mõjuta pinnamarkerite moduleerimist. Agents Action 1994 Aug; 41 Spec. Iss.:276–8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Tsüklosporiini ja leflunomiidi erinev mõju in vivo: Siirdamine 1995 15. veebruar; 59: 382–9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomiid: ülevaade selle kasutamisest aktiivses reumatoidartriisis. Drugs 1999; 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Põletikuvastane ravim in vitro COX-2 tugevam kui COX-1 või iNOS induktsioon. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
17. Amitabh Prakash ja Blair Jarvis. Leflunomiid - aktiivse RA kasutamise ülevaade. Drugs 1999; 58: 1137-1164.
18. D.V. Reshetnyak, E. L. Nasonov. RA ravi uued suunad: leflunomiidi toimemehhanismid ja kliiniline efektiivsus. Teaduslik ja praktiline reumatoloogia, 616.72–002.77–08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, Strand V. Aktiivse RA kaheaastane ravi leflunomiidiga võrreldes platseeboga või methtreksaadiga. Artriidi reum. 1999; 42: Abstraktne.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomiid: RA raviks. Narkootikumid täna. 2000: 36: 383-394.
21. Ameerika reumatoloogia kolledž, Erik Matteson, John J.Cush. Aruanded leflunimiidi hepatotoksilisuse kohta RA-ga patsientidel. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina et al. "Uus põhiline ravim reumatoidartriidi raviks - Arava (leflunomid): kogemus mitme kuu jooksul." Breast Cancer, 2004, vol. 12, nr 2, lk 124-128.
23. Krel A.A, Bolotin E. V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. RA ilmingute eristamine, mis iseloomustab selle arengut. I. Reumatoidartriidi raskusastme kvantitatiivse hindamise meetod ja käte ja jalgade liigeste progresseerumise kiirus. Vopr. reuma 1981; 3: 11–15.
24. Felson DT, Anderson J., Boers M. et. al. "Ameerika reumatoloogia kolledž arheoloogias artriit" Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ jt. Individuaalne seos radioloogilise kahjustuse progresseerumise ja RA vahel. J Rheumatol 1997, 24: 20–7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranov A.A. et al. C-reaktiivse valgu kliiniline tähtsus RA-s (kirjanduse ülevaade ja enda andmed). Wedge.Med.1997; 6: 34–36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M. H., van de Putte L.B.A. Indeksid aktiivsuse mõõtmiseks RA-s. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J. S., Breedveld F.C., Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G. L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38–43.
29. Prevoo M.L.L., van`t Hof M.A., Kuper H. H., van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., Van Riel P.L.C.M. Modifitseeritud haiguse aktiivsuse skoorid, mis sisaldavad kahekümne kaheksandat - liigeste arvu. Arthritis Rheum 1995; 38: 44–48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van MA MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Rheumaatilise vastuse kriteeriumide Euroopa areng. Artriit Rheum. 1996; 39: 34–40.
31. Erosiooni paranemine Aravas
32. AG Araval
33. Carulli M.T. „Perifeerne neuropaatia: leflunomiidi soovimatu toime?” Reumatoloogia? 2002? 41: 952–953
34. K. Martin, F. Bentaberry, C. Dumoulin et al. „Leflunomiidiga seotud neuropaatia: juhtumite seeria” Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649-650

Ortooside kasutamine: kasu või kahju? +5

2 rasket päeva obyznanostі schrodo reumatoidartriit +7

Reumatoidartriit: metotreksaat Vs Arava

Reumatoidartriit (RA) on tundmatu etioloogiaga autoimmuunne haigus, mida iseloomustab liigeste progressiivne progresseeruv kahjustus ja mitmesugused liigeste (süsteemsed) ilmingud.

Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel on RA juba ammu muutunud meditsiinilisest 21. sajandi sotsiaalmajanduslikuks probleemiks. Selle järelduse aluseks olid järgmised asjaolud.

RA on laialt levinud haigus - kannatab enam kui 1% maailma elanikkonnast. Pärast 12-15 aastat pärast haiguse algust kaotab umbes 70% patsientidest töövõime ja üks kolmandik on täielikult invaliidistunud. Samas on 75% patsientidest invaliidistunud enne pensioniiga - alla 44-aastased naised ja alla 49-aastased mehed. RA-ga patsientide eluiga on sama ebasoodne kui vähi puhul (IV faasi lümfoomi granulomatoos), insuliinisõltuv diabeet, insult ja trivaskulaarne pärgarteritõbi. RA patsientide keskmine eeldatav eluiga on 10–15 aastat oodatust madalamast vanusest ning 5-aastane elulemus selle haiguse süsteemse variandiga ei ületa 50%.

Teine pettumus on ka tõestatud - RA puhul oli müokardiinfarkti ja insuldi suremus kaks korda suurem kui üldpopulatsioonis ning lisaks olid RA-ga patsientide kardiovaskulaarse suremuse näitajad kõrgemad kui sellises klassikalises riskirühmas kui patsientidel. suhkurtõbi. Tähelepanuväärne on see, et südame-veresoonkonna haiguste suremusriski suurenemist on võimalik kindlaks teha juba RA debüütil, mis on seotud liigese sündroomi tõsidusega ja reumatoidse teguri seropositiivsusega, mitte klassikalise (hüpertensiooni, suitsetamise, hüperlipideemia, diabeedi jne) ateroskleroosi riskiteguritega.

RA tekitatud majanduslik kahju on võrreldav südame isheemiatõve (sh CABG operatsiooni) ja neoplastiliste haiguste ravikuludega. Nii et vastavalt USA Rahvusliku Tervise Instituudi andmetele kulutati 1995. aastal 82,4 miljardit dollarit liigeste haigusele selles riigis. Lääne-Euroopas on esimese RA patsiendi maksumus 15 000 eurot aastas.

Kuna RA etioloogia ei ole teada, on see võimatu viia läbi tõhusat etiotroopset ravi, mis on ideaaljuhul suunatud kannatuste paranemisele. Kogutud teadmised põletiku ja autoimmuunsuse arengumehhanismide kohta olid aluseks varasema (mitte hiljem kui 3 kuu jooksul pärast artriidi debüüdi) ja agressiivse "patogeneetilise (põhi) ravi" kontseptsiooni väljatöötamisele - ravile tsütotoksiliste ravimitega (metotreksaat, lefluanamiid, tsüklofosfamiid). peamiselt onkoloogiast koos kõigi nende ilmsete saavutustega ja sama ilmsete puudustega.

Viimase 10 aasta jooksul on kaasaegne reumaatika teinud suuri edusamme uuemate reumavastaste ravimite väljatöötamisel ja juurutamisel kliinilisse praktikasse, mis on viinud elukvaliteedi, pikaajalise prognoosi ja seega ka patsiendi ellujäämise olulise paranemiseni. Alates 1985. aastast kuni praeguseni on metotreksaat (MT) reumatoidartriidi (RA) raviks jäänud „kuld” standardiks. Selle ravimi kahtlemata eelised, mis on onkoloogia reumatoloogiliseks praktikaks tulnud, on suur efektiivsus (kuni 65%) ja suhteliselt hea tolerantsus enamikus patsientides. Edasine edasiminek uute väga efektiivsete põhiravimite väljatöötamisel tõi kaasa leflunomiidi (Arava, Aventis), esimese ravimi, mis on spetsiaalselt ette nähtud reumatoidartriidi raviks, loomist.

Erinevalt MT-st, mis mõjutab peamiselt puriini metabolismi, on leflunomiidi peamine toime seotud pürimidiinide sünteesi pärssimisega. Tuletame meelde, et leflunomiidi keemiline struktuur on madala molekulmassiga isoksasooli sünteetiline derivaat, mille terapeutiline aktiivsus on seotud seedetraktis moodustunud aktiivse metaboliidi, malononitriilamiidiga ("teriflunomiid", A77-1726) ja mis moodustab vereringes rohkem kui 95% ravimist. Metaboliit A77-1726 inhibeerib pürimidiini de novo sünteesi, inhibeerides ensüümi dehüdrofolaadi dehüdrogenaasi, mis on vajalik uridiinmonofosfaadi sünteesiks, mis viib muutuvate immuunpõletikuliste kaskaadide muutumiseni: aktiveeritud T-lümfotsüütide proliferatsiooni pärssimine rakutsükli G1 faasis; põletikueelsete tsütokiinide (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y) stimuleeriva toime blokeerimine; T-sõltuva antikeha sünteesi vähenemine B-lümfotsüütide poolt; TGF-β suurenenud produktsioon, mis blokeerib T / B lümfotsüütide proliferatsiooni ja mitmeid muid toimeid. Erinevalt metotreksaadist ei mõjuta A77-1726 inimese fagotsütoosi mehhanisme, ei inhibeeri interleukiin-6 sünteesi (mis ilmneb ainult ESRi ja C-reaktiivse valgu taseme mõõduka vähenemise ajal ravi ajal), ei vähenda interleukiin-4 või interleukiin-2 retseptorite tootmist. Seega ei võimalda ravimi farmakoloogilise aktiivsuse mitmekesisus, immunomoduleerivate mehhanismide olemasolu koos otsese tsütotoksilise toime puudumisega seda omistada klassikalistele tsütostaatikumidele.

Leflunomiidi efektiivsust ja ohutust reumatoidse ja psoriaatilise artriidiga patsientide populatsioonis on tõestatud mitmetes keskkondades kontrollitud uuringutes. Suurim multitsentriline, randomiseeritud, platseebokontrolliga uuring (RCT), milles võrreldi metotreksaadi (7,5-15 mg / nädalas) ja leflunomiidi efektiivsust (100 mg päevas esimese 3 päeva jooksul, seejärel iga päev 20 mg päevas), Ameerika Ühendriikides (mida kontrollib toidu- ja ravimiamet, FDA) 1999. aastal ja kaasas 482 patsienti (protokoll US301). Ravimi manustamise 52. nädala lõpuks läbiviidud ravi efektiivsuse analüüs näitas, et kõrvaltoimete tõttu (22% leflunomiidi rühmas ja 10,4% MT-ga) kõrvaltoimete sageduse poolest oli leflunomiidi efektiivsus vähemalt sama hea kui MT (ACR20 kriteeriumide usaldusväärset vastust täheldati 52% leflunomiidi kasutavatest patsientidest ja 46% metotreksaadi grupist). Samuti ei ilmnenud liigeste hävimise radiograafilise progresseerumise hindamisel statistiliselt olulist erinevust MT ja leflunomiidi vahel. Tuleb rõhutada leflunomiidi märkimisväärse hepatotoksilise toime puudumist, mida kinnitavad Ameerika Ühendriikide (FDA) ja Lääne-Euroopa riikide (EMEA) riiklike andmebaaside analüüsi tulemused. Uuringute tulemused, milles uuriti kombineeritud ravi efektiivsust leflunomiidiga koos MT-ga, näitasid kõrvaltoimete sageduse olulise suurenemise puudumist. Kirjanduse andmed [1–4] ja meie enda kliiniline kogemus vaatlusest näitavad vajadust hoolikalt jälgida kõrvaltoimete võimalikku arengut nendel patsientidel. Arvestades leflunomiidi toimemehhanismide mitmekesisust ja ainulaadsust, mis õigustavad teoreetilist võimalust suurendada ravimi antiproliferatiivset ja põletikuvastast toimet kombinatsioonis TNF-α blokaatoritega, on eriti huvipakkuvad aruanded selle kombinatsiooni efektiivsuse kohta, mis ei ole madalam kui kombinatsioon metotreksaadiga. Leflunomiidi peamine mõju T-rakkudele viitab kombineeritud kasutamise potentsiaalile CD20 (rituximabi) monoklonaalsete antikehadega, mis aga vajab asjakohaseid täiendavaid uuringuid.

Seega ei ole praegu kahtlust, et leflunomiid, mis vastab kõigile reumavastase ravimi rahvusvahelistele kriteeriumidele, koos metotreksaadiga, on võtnud aktiivse reumatoidartriidi ja psoriaatilise artropaatiaga patsientide ravis väärilise koha.

Kasutatud kirjanduse nimekiri (peamine):

1. Ameerika reumatoloogiakolledži reumatoloogia suunised: juhised reumatoidartriidi raviks. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
2. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Reumatoidartriidi ravi pikaajaline tulemus: tulemused 20 aasta pärast. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
3. Pinkus T, Callahan LF: Reumatoidartriidi suremuse tõsine arvestamine - ennustavad markerid, sotsiaalmajanduslik seisund ja kaasnevus. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
4. Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
5. Strand V, Cohen S, Schiff M jt: Aktiivse reumatoidartriidi ravi leflunomiidiga võrreldes platseeboga ja metotreksaadiga. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M jt: Kaheaastane, pimestatud, randomiseeritud, kontrollitud reumatoidartriit koos leflunomiidiga võrreldes metotreksaadiga. Artriit Rheum. 2001; 44: 1984-1992.
7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: ravi leflunomiidiga näitab reumatoidartriidi radiograafilist progresseerumist. Aktiivse reumatoidartriidiga leflunomiidi patsientide kolme randomiseeritud kontrollitud uuringu tulemused. ArtriitRheum. 1999; 43: 1345-51.
8. Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic jt: leflunomiidi ja metotreksaadi ravi võrdlev hindamine: topeltpime, randomiseeritud, mitmekeskuseline uuring. Lancet 1999; 353: 259-66.
9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Leflunomiidi ja metotreksaadi ohutusandmete koostamine ainult keflunomiidile; viie aasta perspektiiviuuring. Ameerika Reumatoloogia Kolledži 69. aastakoosolek 2004; 388
10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Leflunomiidi, leflunomiidi / metotreksaadi ja infliksimabi kombinatsiooni reumatoidartriidi kombinatsiooni ellujäämise analüüs. Ameerika Reumatoloogia Kolledži 68. aastakoosolek. 2003; 793
11. Scarpa R, Manguso F, Orient A et al. Leflunomiid psoriaatilise polüartriidi korral. Itaalia pilootuuring. Artriit Rheum. 2001; 44 (suppl 9): s 92.
12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D et al. Leflunomiidi efektiivsus ja ohutus psoriaatilise artriidi ja psoriaasi ravis. Artriit Rheum. 2004; 50 (6): 1939-1950.
13. Zink A, Listing J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, et al. Ravi jätkamine DMARD-ravi ajal. Ann. Rheum. Dis. 2005: 64: 1274-9.
14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM jt. Veepuhastusvahendite kombinatsiooni kasutamine reumatoidartriidi ravis. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620-1631

Reumatoidartriidi ravi

Reumatoidartriidi ravimeetodid: põhiravi, erinevate rühmade põletikuvastased ravimid, füüsikaliste ja mehaaniliste mõjude meetodid immuunsüsteemile, lokaalne ravi, füsioteraapia, toitumine.

* Reumatoidartriidi peamist ravi peetakse niinimetatud põhiravimiteks. Seetõttu alustame peamiste ravimitega arthriidi ravi kohta.

Arvatakse, et põhilised ravimid mõjutavad haiguse alust, selle „alust”. Neid tööriistu kasutatakse tuleviku silmis, lähtudes nende võimest katkestada haiguse areng. Kuid tuleb meeles pidada, et erinevalt põletikuvastastest ravimitest ja hormoonidest ei anna põhiravimid hetkelist positiivset mõju, st nad ei kõrvalda haiguse sümptomeid nende kasutamise esimestel päevadel ja nädalatel. Põhiravimid võivad reeglina toimida mitte varem kui kuus - ja see on nende oluline puudus.

Lisaks ei suuda peaaegu ükski põhiline ravim anda garanteeritud sajaprotsendilise tulemuse. See tähendab, et nad aeglustavad artriidi arengut ja aja jooksul paranevad paljud peamised ravimid, kuid kui see paranemine on väljendunud, ei saa keegi, isegi kõige kogenum reumatoloog, ette ennustada. Seetõttu sõltub põhiravi õige valik mitte ainult arsti kogemusest, vaid ka tema intuitsioonist. Sellegipoolest on igal põhivalmistusel oma iseloomulikud eelised ja puudused ning nüüd arutame neid.

Reumatoidartriidi põhiravi

Praegu on ravi alguses kõige sagedamini kasutatavad ravimid viis rühma: kuldsed soolad, malaariavastased ravimid, antimikroobne ravim sulfasalasiin, D-penitsillamiin ja tsütostaatikumid.

1. Kuldpreparaadid (auroteraapia).

Reumatoidartriidi raviks on rohkem kui 75 aastat kasutatud kuldpreparaate (auranofiin ja aurotiomalaat, tuntud ka kui kriszanool, müokriin, taureen jne). Esimest korda kasutati neid selleks otstarbeks juba 1929. aastal.

Kuni viimase ajani olid reumatoidartriidide hulgas kõige eelistatumad reumatoidartriidi valmististe rühmad. Kuid hiljuti, kui sellist ravimit hakati kasutama metotreksaadina, tuvastati need teise rühma ravimite rühmana ja hakati neid harvemini kasutama - peamiselt seetõttu, et metotreksaat on mugavam kasutada, patsientide talutavam ja vähem tõenäoline kõrvaltoimete teke. Siiski on võimalik määrata kuldravimeid neile patsientidele, kellele metotreksaat ei ole - loomulikult ilmsete vastunäidustuste puudumisel.

On täheldatud, et kuldsed ravimid aitavad paremini neid patsiente, kelle haigus algas hiljuti, see tähendab, et need on kasulikud reumatoidartriidi algstaadiumis. Samal ajal arvatakse, et kuldsed ravimid on eriti head patsientidele, kellel on kiiresti progresseeruv haigus, täheldatakse teravaid liigesevalu ja mitu tundi hommikust jäikust ning reumaatilised sõlmed ilmuvad varakult, eriti kui mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on patsiendile halvad.

Lisaks on soovitatav määrata kuldpreparaadid neile, kellel on varane luukoe erosioon (röntgenikiirgus) ja kõrge veres RF-reumatoidfaktor. See tähendab, et kuldpreparaadid aitavad peamiselt seropositiivse reumatoidartriidi korral ja palju halvemini - seronegatiivsete, kui veres ei ole reumatoidfaktorit suurenenud.

Seropositiivses reumatoidartriidis võib kulla ravimite pikaajaline manustamine oluliselt aeglustada haiguse sümptomite progresseerumist ja liigese kõhre hävimist, aeglustada luu tsüstide teket ja erosiooni (uzur) ning parandab sageli luu mineralisatsiooni. Isoleeritud patsientidel täheldati ka luude erosiooni (usur) paranemist kahjustatud käte ja jalgade luu sees.

Peale selle aitavad kuldpreparaadid hästi toime tulla mitmete tõsiste reumatoidartriidi tüsistustega - Felty'i sündroomiga ja nn kuiva sündroomiga (Sjögreni sündroom), kuigi viimasel juhul ravivad kuldpreparaadid ainult haiguse liigeseid ilminguid, mitte tegelikku kuiva sündroomi. Kuld on näidatud ka juveniilse reumatoidartriidi puhul, st klassikalise seropositiivse reumatoidartriidi lastel.

Seal on kuldpreparaadid ja muud lisahüved. Erinevalt metotreksaadist ja teistest immunosupressantidest võib neid kasutada samaaegsete krooniliste infektsioonide ja vähihaiguste korral (kaasa arvatud need, mis on möödunud varem). Lisaks selgus, et kuldpreparaatidel on antibakteriaalsed ja seenevastased toimed ning nad on samuti võimelised mao haavandite ja gastriidi, Helicobacter pylori bakteri põhjustajaid pärssima.

Üldiselt tekitavad kuldpreparaadid märkimisväärset leevendust umbes 70-80% patsientidele. Esimesed positiivsed muutused on näha juba 2-3 kuud pärast ravi algust ning parim tulemus peaks olema oodata kuus kuud hiljem - aasta pärast auroteraapia algust (kuldsete ravimite terapeutilise toime täielik puudumine pärast 4-5 kuud kestnud ravi näitab nende edasise kasutamise sobimatust).

Arvatakse, et auroteraapia suurim terapeutiline toime saavutatakse pärast seda, kui patsient on saanud ravimi annuse, mis sisaldab kokku 1 grammi (1000 mg) puhast kulda. Varasematel aastatel peatati ravi, saavutades selle ekvivalendi. Mõnel patsiendil esines siiski mõne aja pärast haiguse ägenemine ja kulla ravimite retsepti väljakirjutamine ei andnud leevendust. Paraku on efektiivne ainult üks kuldne ravikuur. Korduv kordamine pärast vaheaega on patsiendile harva kasulik. Sellepärast jätkub meie aja jooksul „kuldsete ravimite” esialgne tarbimine tähtajatult, sõna-sõnalt aastate jooksul, välja arvatud juhul, kui loomulikult ei ole patsiendil kulla suhtes mingeid kõrvaltoimeid ning nende ravimitega ei kaasne mingeid komplikatsioone.

Kuldsete ravimite kõrvaltoimed. Kahjuks võib kuldravimitega ravi ajal tekkida rohkem kui kolmandik patsientidest. Pealegi, mis on ebatavaline, kohe pärast kõrvaltoimete ja tüsistuste ilmnemist kogevad patsiendid sageli liigeste seisundi püsivat paranemist, mis reeglina püsib ka pärast ravimi ärajätmist. Kuid tüsistused kaovad tihti varsti pärast kuldse ravimi kasutamise lõpetamist.

Auroteraapia kõige sagedamini esinev komplikatsioon on „kuldne” dermatiit roosade täppide ja väikeste roosade villide kujul, millega kaasneb sageli sügelus, ja eosinofiilide taseme tõus vereanalüüsides. Selline dermatiit kaob tavaliselt paar päeva pärast kuldpreparaatidega ravi katkestamist (eriti samaaegselt allergiavastaste ravimite väljakirjutamisega), kuid harvadel juhtudel kestab see mitu kuud.

Kui kuldse dermatiidi esinemist tuleb meeles pidada, on selle ilmingud eriti tugevamad päikesevalguse käes. Mõnikord muutub nahk pruuniks; Väga harva võib nahas ilmuda kuldosakeste ladestumine sinakate värvidega. Mõnel patsiendil on kuldse dermatiidi ilmingud peaaegu eristamatud ekseemist, samblikest roosvistrikast ja samblikujulistest, mis põhjustab nende seisundite diagnoosimisel vigu. Ja väga harva, arenenud juhtudel, kui kuldpreparaate ei tühistatud õigeaegselt (koos lööbe ilmnemisega), olid patsientidel naha nekroosi piirkonnad.

Lisaks kulddermatiidile võib kuldseid ravimeid kasutavatel patsientidel mõnel juhul esineda suu limaskesta, tupe või silma sidekesta põletik. Suus, kurguvalu või sooled võivad olla haavandid. Mõnel juhul tekkis kuldravimitega ravi ajal mitteinfektsiooniline hepatiit ja kollatõbi, mis kiiresti kadusid pärast ravimite ärajätmist ja prednisooni manustamist.

Auroteraapia üks kõige tõsisemaid kõrvaltoimeid on neerukahjustus nn kuldse nefropaatia tekkimisega, mis ebasoodsates tingimustes võib viia neerude "halvatuseni". Enamik reumatolooge usub, et nefropaatia vältimiseks tuleb kuldsed ravimid tühistada (vähemalt ajutiselt), kui patsiendil on uriinikatsetes korduvalt punaseid vereliblesid ja valke (või selle jälgi).

Need kõrvaltoimed ilmnevad sageli ravi esimestel kuudel. Seega, et mitte kaotada nn kuldseid tüsistusi, peaks patsient regulaarselt oma nahka kontrollima ebatavaliste lööbe tekkeks. Patsiente jälgivad arstid peavad saatma vähemalt kord kuus vereproovid ja uriinianalüüsid ning jälgima perioodiliselt oma suu limaskestade seisundit. Haavandite või lööbe ilmnemisel suus, nahalööbe ilmumisega, korduva valgu või erütrotsüütide ilmumisega uriinianalüüsiga, vereliistakute, leukotsüütide, neutrofiilide, erütrotsüütide arvu vähenemisega ja hemoglobiini järsu langusega, samuti teiste tüsistuste ravi esimeste tunnustega kuldsed ravimid peavad peatuma.

Vaatamata mõningatele nõrkustele (terapeutilise toime väga aeglane areng, sagedased kõrvaltoimed), jäävad kuldühendid, mis osutusid esimeseks pikaajalise toimega reumatoidravimiks, endiselt parimate ja mõnede autorite arvates parimad reumatoidartriidi põhilised ravimid.

2. Tsütostaatikumid (immunosupressandid).

Tsütotoksilisi ravimeid või nn immunosupressante (metotreksaat, arava, remikeid, asatiopriin, tsüklofosfamiid, klorobutiin, tsüklosporiin jt) laenasid reumatoloogid onkoloogidelt. Kõige kaasaegsemate reumatoloogide sõnul on tsütostaatikumid parimad põhiravimite grupid mitte ainult reumatoidse, vaid ka psoriaatilise artriidi raviks.

Onkoloogias kasutatakse neid ravimeid rakkude jagunemise, sealhulgas vähi, pärssimiseks. Peale selle on tsütostaatikume ette nähtud onkoloogilistel patsientidel suurtes annustes, mis põhjustab palju komplikatsioone. Selles suhtes on nii arstid kui ka patsiendid tsütostaatikumide kasutamisel väga ettevaatlikud tõsiste kõrvaltoimete pärast.

Siiski, kui on tegemist nende ravimite kasutamisega artriidi ravis, on oht selgelt liialdatud, sest artroloogias kasutatakse tsütostaatikume palju väiksemates annustes kui onkoloogias. Tsütostaatikumide annused artriidi ravis on umbes 5-20 korda madalamad kui kasvajate ravis kasutatavad annused! Sellised väikesed immunosupressantide kogused põhjustavad harva kõrvaltoimeid, kuid terapeutiline toime on kõige sagedasem. Tsütostaatikumide kasutamine aitab vähemalt 70-80% patsientidest ja ravimid toovad suurimat kasu inimestele, kes kannatavad reumatoidartriidi kiire progresseeruva raske vormi all.

Kõrvaltoimed on võimalikud 15-20% patsientidest ja on harva tõsised. Kõige sagedamini on see allergiline lööve, indekseeriv tunne nahal, ärritunud väljaheide ja kerged kuseteede häired. Kõik need ilmingud kaovad tavaliselt kohe pärast ravimi võtmist. Muud kõrvaltoimed, mida võib leida narkootikumide märkustes, esineb tsütostaatikumide harvaesinevate arthritiliste annuste kasutamisel.

Komplikatsioonide vältimiseks on vaja jälgida immuunsupressante saavat patsiendi seisundit. Kord kuus peate uurima uriini, ja mis kõige tähtsam - kord kahe nädala jooksul, et teha sõrmelt võetud vereanalüüs, et märgata vere moodustumise võimalikku rõhumist. Iga kolme kuu tagant tuleb veeni võetud veres kontrollida vereanalüüse. Kui kõik on korras ja patsient talub tsütostaatilist ravi kergesti, võib oodata ilmset heaolu paranemist juba 2-4 nädalat pärast ravi algust.

Praegu kasutavad reumatoloogid kõige sagedamini reumatoidartriidi raviks 3 tsütostaatilist ravimit:

Metotreksaat on võib-olla parim reumatoidse ja psoriaatilise artriidi raviks kasutatavate parimate ravimite poolest. Tänapäeval peetakse nende haiguste puhul valiku ravimit. Reumatoidartriidi raviks võetakse metotreksaati ainult üks kord (10 mg iga kord) nädalas. Esimest korda valitakse konkreetne päev, näiteks esmaspäev, ja sellest ajast alates võetakse metotreksaat ainult esmaspäeviti. Ravitoime ilmneb tavaliselt 5-6 nädala möödumisel metotreksaadi võtmise algusest ja saavutab tavaliselt maksimaalse kuue kuu või aasta jooksul.

Tähelepanu! Metotreksaadi võtmise päeval on soovitatav mitte kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Kõigil teistel päevadel võib põletikuvastaseid ravimeid kasutada ohutult.

Arava või leflunomiid on suhteliselt uus, paljutõotav põhiline ravim. Arvatakse, et arava efektiivsus ja taluvus ei ole madalam kui metotreksaat ja sulfasalasiin. Kuigi minu tähelepanekute kohaselt on see siiski mõnevõrra halvem kui metotreksaat.

Üldiselt on arava soovitatav patsientidele, kellel artriit on väga aktiivne, ja neile, kes ei talu metotreksaati. Ja arava on mõnikord ette nähtud neile patsientidele, kellele metotreksaat aitab nõrgalt - sest juhtub, et mõnikord aitab arava patsientidel, kellele metotreksaat oli ebaefektiivne (ja vastupidi, sageli juhtub, et metotreksaat aitab patsiendil hästi, kuid arava ei ole). Ravitoime avaldub tavaliselt pärast 4-6 nädalat pärast Arava võtmise algust ja võib suureneda 4-6 kuu jooksul.

Remicade, tuntud ka kui infliksimab, on uus kiire toimega ja suhteliselt efektiivne baasravim. Seda kasutatakse juhtudel, kui teised põhilised ravimid, eriti metotreksaat, ei anna soovitud efekti. Ja veel kasutatakse remikade kasutamist juhtudel, kui on vaja vähendada kortikosteroidide hormoonide annust või väga kõrge artriidi aktiivsust. Kahjuks on remikeid ikka veel väga kallis. Sellegipoolest, hoolimata kõrgematest kuludest, on remikeidi kasutamine aeglaselt hoogustumas - tänu sellele, et remikade toimib kiiremini kui paljud teised põhivalmistised.

Siiski on vaja hoolikalt rakendada remikeid. Väga tihti taluvad seda arava või metotreksaadi raskemad patsiendid ja sagedamini kõrvaltoimeid.
Enne ravi alustamist remikeid'iga on vaja tuvastada ja ravida kõiki infektsioone, mis patsiendil on, sealhulgas varjatud, ja ravida kõiki abstsesse. Lõppude lõpuks, kui seda ei tehta, võib remikade kasutamine põhjustada sepsiseks kujunenud alateadlike nakkuslike protsesside tõsist ägenemist. Lisaks soovitatakse remikeidiga ravi ajal kasutada allergiavastaseid ravimeid, et vältida võimalikke allergilisi reaktsioone (need juhtuvad üsna sageli). Isegi ravi ajal on vaja kasutada usaldusväärseid rasestumisvastaseid meetodeid, et vältida raseduse tekkimist - remikeid on rasedate ja imetavate emade puhul absoluutselt vastunäidustatud (ravi ajal peaks hoiduma rinnaga toitmisest). Imetamine on lubatud mitte varem kui 6 kuud pärast ravi lõppu.

Teisi tsütostaatilisi ravimeid, nagu asatiopriin (imuraan), klorobutiin, tsüklofosfamiid (endoksaan) ja tsüklosporiin (imusporiin, consuprene, sandimmune, ecoral), kasutatakse harva reumatoidartriidi puhul, kuna neil on patsientidele palju raskem taluda kui metotreksaat, arava ja remikeidid. sageli kõrvaltoimeid. Nende ravimite "raskusastme" tõttu kasutatakse neid ravimeid ainult äärmuslikel juhtudel, kuna teiste põhiliste ravimite ebaefektiivsus on halb.

3. Malaariavastased ravimid (delagil ja plaquenil).

Malaariavastased ravimid delagil (aka klorokviin, resokviin, hingamiin) ja plaquenil (teise nimega hüdroksüklorokiin, vesinikkloriid) on pikka aega kasutatud nakkushaiguste spetsialistide poolt troopilise palaviku (malaaria) raviks. Kuid XX sajandil. reumatoloogid pöörasid neile ka tähelepanu. Nad märkasid, et väga pikaajalise kasutamise korral võivad delagil ja plaquenil mõjutada reumatoidprotsessi aktiivsust, vähendades järk-järgult liigeste põletikku.

Kahjuks selgus aja jooksul, et need ravimid toimivad väga aeglaselt: terapeutiline efekt areneb alles kuus kuud hiljem - pideva ravi aasta. Delagili ja plaquinili efektiivsus oli samuti madal. Need on kõikidest kaasaegsetest põhipreparaatidest kõige nõrgemad. Nende ainus eelis on hea talutavus ja väike arv kõrvaltoimeid.

Kuigi nende ravimite efektiivsus ei ole väga suur ja nad toimivad aeglaselt, oleme sunnitud neid täna kasutama, sest tunneme suhtelist puudust reumaatilistest ravimitest. Lõppude lõpuks on mõnikord olukordi, kus teised põhilised tööriistad on ebaõnnestunud ja tühistatud ebaefektiivsuse või väljendunud kõrvaltoimete tõttu. Siis on vaja kasutada isegi nõrku, kuid siiski omada spetsiifilist artriidivastast toimet delagil ja plaquenil.

Noh, lisaks on võimatu mitte öelda inertsuse tugevusest, mis sageli julgustab reumatolooge ja täna soovitama malaariavastaseid ravimeid. Ilmselt on aegunud ja ülekaalukas reegel, mis on kolmkümmend aastat tagasi vallandunud, määrates, et delagil või plaquenil määratakse reumatoidartriidiga patsientidele, seejärel kuld- või D-penitsilamiinile, ja hormoonid on vältimatud. Mõiste on selgelt aegunud ja enne seda oli vastuoluline. Minu vaatenurgast on aktiivse reumatoidartriidiga kurjategija oodata kuni delagili või plaquenil'i tegudeni (ja see on kuu kuni kaheteistkümne kuu pikkune periood), isegi kui ei püüa kasutada tugevamaid põhilisi ravimeid.

Kui on teada, et kulla või metotreksaadi soolad toimivad kuu või kahe kuu jooksul, siis on vägagi öeldes absurdne mõista patsiendilt malaariavastaste ravimite terapeutilise toime eelduseks pikad kannatused. Sellegipoolest juhinduvad mõned reumatoloogid endiselt vananenud õpikutest, peamiselt patsientidele on ette nähtud delagil või plaquenil.

Enamiku juhtivate kaasaegsete reumatoloogide hinnangul tuleb algteraapiat alustada malaariavastaste ravimitega ainult siis, kui reumatoidartriit on väga kerge ja puudub vajadus parema terapeutilise toimega tugevamate ravimite järele, kuid see võib tekitada mitmeid kõrvaltoimeid. Tõepoolest, erinevalt nendest on malaariavastased ravimid peaaegu ohutud. Ainult harvadel juhtudel võib delagiili või plaquenil'i pikaajaline kasutamine põhjustada kõrvaltoimete teket.

4. Sulfoonamiidid (sulfasalasiin ja salasopüridasiin).

Sulfasalasiin ja salasopiridasiin on antimikroobsed ained, mida on edukalt kasutatud reumatoidartriidi põhiravis. Sulfoonamiidide terapeutilise toime tugevus on kulla ja metotreksaadi preparaatidest üsna madalam, nad on D-penitsillamiiniga võrreldes efektiivse vererõhuga võrreldavad ning on ilmselgelt paremad kui sellised ravimid nagu delagil ja plaquenil.

Sulfonamiidide peamine eelis teiste põhiliste ravimite suhtes on nende hea talutavus - sulfasalasiin ja salasopüridasiin peaaegu ei anna komplikatsioone ka pikaajalise kasutamise korral. Pikaajalise kasutamise korral tekivad kõrvaltoimed ainult 10–20% patsientidest ja need kõrvaltoimed on peaaegu kunagi tõsised.

Vähendab sulfaatravimite eeliseid ainult nende terapeutilise toime aeglasel arengul. Sulfonamiidide ravi mõningast paranemist täheldatakse tavaliselt alles pärast kolme kuu pikkust ravi ja "tippvorm" saavutatakse 6-12 kuu möödumisel ravi algusest.

5. D-penitsilamiin.

D-penitsilamiini (aka cuprenil, trololool, metallkaptaas, distamiin, artamiin) kirjendatakse tavaliselt juhtudel, kui ravi kulla ja metotreksaadiga ei too patsiendile leevendust või kui need ravimid kõrvaltoimete tõttu tuleb tühistada. Kuid D-penitsillamiin, mis on natuke vähem efektiivne kui kuld ja metotreksaat, on üsna mürgine ravim, mis põhjustab komplikatsioone palju sagedamini - kui kasutatakse D-penitsilamiini, esinevad kõrvaltoimed 30-40% juhtudest ja sagedamini esinevad seropositiivses reumatoidartriisis kui seronegatiivsete ravimitega (ligikaudu 50% esimesel juhul versus 25-30% teises). Just tõsiste kõrvaltoimete tõttu püüan ma D-penitsilamiini manustada minu patsientidele väga, väga harva, ainult siis, kui see on absoluutselt vajalik.

Te võite küsida: kas D-penitsillamiin on selline "raske" ravim, miks arstid seda jätkuvalt välja kirjutavad? Fakt on see, et mõnikord on teised põhilised tööriistad ebaefektiivsed või need tuleb kõrvaltoimete tõttu tühistada ning reumatoloogil pole lihtsalt valikut. Patsienti ei ole võimalik ilma abivahendita lahkuda, kui arsenalis on tugev ravim, isegi kui kõrvaltoimete oht on piisavalt suur. Lõpuks, kui ilmnevad D-penitsilamiini võtmise põhjustatud esimesed tüsistused, võite selle ravimi tühistada ja kiiresti eemaldada ebameeldivad mõjud. Lisaks on aeg-ajalt, kui esmalt tuleb manustada D-penitsilamiini, näiteks kui artriit põhjustas kopsudele või südamele reumatoidseid tüsistusi. Ja ta aitab hästi ka selliste reumatoidartriidi tüsistustega nagu amüloidoos.

Kui ravim on hästi talutav ja vastunäidustuste puudumisel jätkub ravi D-penitsilamiiniga kuni 3-5 aastat. Seejärel saate 1-2 aastat katkestada ja jätkata ravi D-penitsilamiiniga veel 3-4 aastat. Õnneks ei kaota see ravim erinevalt kuldsetest ravimitest efektiivsust isegi pärast ravi katkestamist. Kuigi tuleb meeles pidada, et 10% patsientidest, kes võtavad D-penitsilamiini pikka aega ja tunnevad nende seisundi paranemist, võib tekkida haiguse ägenemine - ilmub nn "sekundaarne ebatõhusus".

Seega on reumatoidartriidi vastu võitlemiseks 5 põhiravimite rühma. Neil kõigil on oma eelised ja kahjuks nende puudused, mida me just kaalusime. Kõige tavalisem küsimus, mida patsiendid küsivad põhiravi kohta ja mida patsientidel sageli Internetis arutatakse, puudutab põhiravimite võimalikku kahjulikkust. Niisiis, üks amatöör "spetsialistid", kes ilmselgelt ei mõista probleemi, on ühes internetifoorumis nördinud: "Milliseid ravimeid on arstid määranud, kui neil on nii palju kõrvaltoimeid - üks on ravitud, teine ​​on halb?"

See on tõesti see, mis on mõnede kitsarinnaliste inimeste soov näha kõiges peaaegu arstide vandenõu. Aga võib-olla on neil õigus, ja me ei pea tõepoolest patsiendile mingeid narkootikume ette kirjutama, eriti põhilisi narkootikume? Lase ennast kannatada ja kannatada?

Kui me loobume tühjade spekulatsioonide tühja kriitikute kohta, siis on faktid järgmised: teadlaste ja arstide arvukate tähelepanekute järgi (ja ka minu tähelepanekute järgi), mida hiljem patsiendile on määratud põhiravi, seda hullem teda - haigus on palju raskem, paljude tüsistustega ja sageli lõpeb surmaga tulemust. Seevastu, kui põhiravimid määratakse patsiendile õigeaegselt, haiguse esimestel kuudel, suudame sageli saavutada patsiendi heaolu märkimisväärse paranemise ja mõnikord selgub, et isegi haiguse areng peatub.

Kuigi loomulikult on põhiravi valik tõsine asi. Ja me peame arvestama kõrvaltoimete võimalusega. Seetõttu peab raviarst, nagu nad ütlevad, pidevalt hoidma oma sõrme pulsil ja jälgima regulaarselt patsiendi seisundit. Samuti on soovitav, et patsienti teavitataks võimalikult palju komplikatsioonidest, mida ravim võib võtta, ja teavitada arsti kõikidest hoiatavatest reaktsioonidest. Eesmärgiks oli anda teile maksimaalset teavet võetud ravimite ja nende võimalike kõrvaltoimete kohta selle peatüki kohta.

Kuid ikkagi: milline on peamine narkootikumide eelistatud ravim? Ainult teie reumatoloog saab sellele küsimusele vastata. Ainult ta teab (igal juhul peab ta teadma), millal ja milliseid põhivahendeid konkreetse patsiendi jaoks rakendada. Kuigi põhivahendite puudumine seisneb just selles, et absoluutse tõenäosusega arstidele on raske arvata, kas ravim annab soovitud ravitoime. Vastus sellele küsimusele on võimalik alles pärast kuu või kahe päeva möödumist ravimi algusest. Ja kui ravim ei tööta, siis peate seda muutma ja jälle ootama paar kuud.

Seega võtab põhiravi valik mõnikord aega 4 kuni 6 kuud. Termin on loomulikult haige inimese jaoks äärmiselt pikk, kuid tuleb alandlik olla - meil pole muud valikut. Kuid me saame proovida parandada patsiendi seisundit selle „ooteaja” jaoks, kasutades immuunsüsteemile avalduvaid füüsikalisi ja mehaanilisi mõjusid, kasutades põletikuvastaseid ravimeid ja kasutades kohalikke toimeid liigestele. Nende kohta jätkub vestlus.

Erinevate rühmade põletikuvastased ravimid

1. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d).

Esmaabi tähendab liigesevalu on kõige sagedamini kasutatav "klassikalise" mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - diklofenak, ibuprofeen, ketoprofeen, piroksikaam, indometatsiin, fenüülbutasoon ja teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid reumatoidartriidi tõhusalt vähendada liigeste põletik ja vähendab valu..

Kahtlemata võivad need ravimid oluliselt lihtsustada patsiendi elu, kuid reumatoidartriiti ei ole võimalik ravida mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega. Neid ei kasutata artriidi raviks, vaid ajutiselt põletiku ja valu leevendamiseks liigeses. See tähendab, et nad ei saa haiguse arengut peatada, vaid neid kasutatakse ainult sümptomaatiliselt. Ja niipea, kui patsient lõpetab nende võtmise, naaseb haigus järk-järgult.

Siiski, kuna reumatoidartriidi all kannataval isikul on väga raske teha mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid ja NSAIDide võtmine artriidi tarvis võtab kaua aega, räägime sellest, kuidas neid kõige paremini kasutada.

Ravi peaks algama kõige vähem toksiliste ravimitega. See tähendab, et need, mis imenduvad ja kehast kergesti eemalduvad. Sellised ravimid hõlmavad diklofenaki, ibuprofeeni, ketoprofeeni ja nende derivaate, samuti selektiivseid põletikuvastaseid ravimeid. Indometatsiin, piroksikaam, ketorolak ja nende analoogid elimineeruvad kehast kauem, neid peetakse "raskemateks" ravimiteks, seega püüavad nad neid harvemini välja kirjutada, peamiselt nendele patsientidele, kellel on neerude, südame-veresoonkonna süsteemi ja mao kõrvaltoimete oht väiksem. Lisaks, arvestades, et eakatel inimestel võib indometatsiin põhjustada psüühikahäirete teket, on see tavaliselt ette nähtud ainult noortele või keskmise vanusega patsientidele.

Teine valikukriteerium on ravimi efektiivsus. Tavaliselt areneb mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamise terapeutiline toime kiiresti esimese kolme kuni seitsme ravipäeva jooksul. Kui selle aja jooksul ei ole põletikuvastase ravimi kasutamisel paranemist, tuleb see muuta.

Sellisel juhul peetakse diklofenaki üheks kõige tõhusamaks põletikuvastaseks ravimiks. Tõsi, paljud patsiendid ja isegi arstid on hirmuäratav ravimi liiga üksikasjaliku kokkuvõtte pärast. Eriti see osa, kus täpselt loetletakse kõik ravimi võimalikud tüsistused ja kõrvaltoimed. Enamik abstraktselt lugenud inimesi arvab, et neil on kindlasti kõik loetletud tüsistused. Vahepeal ei ole diklofenaak halvem kui aspiriin, mida paljud inimesed mõtlevad. Lihtsalt abstraktne, et diklofenak on kirjutatud rohkem ausalt ja üksikasjalikumalt. Ja need kõrvaltoimed esinevad kaugeltki kõikidest inimestest, isegi aastaid, mil kasutatakse diklofenaki või selle analooge.

2. Selektiivsed põletikuvastased ravimid (narkootikumide movalis).

Selektiivsed põletikuvastased ravimid - ravim Movalis - olid mõeldud pikaajaliste ravimite kõrvaltoimete arvu vähendamiseks. Reumatoidartriidi korral on movalis peaaegu sama efektiivne kui teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, kõrvaldab põletiku ja valu, kuid omab minimaalset vastunäidustust ja põhjustab vähem kõrvaltoimeid, eriti seedetraktist. Seda võib juua pikka aega, kursused ulatuvad mitmest nädalast kuni mitme kuuni ja isegi aastani (loomulikult ainult arsti järelevalve all).

Movalis on lihtne kasutada - üks tablett või küünal on terve päeva jaoks piisav, see tähendab, et seda tuleb võtta üks kord päevas: hommikul või öösel. Ja kõige teravamate juhtude puhul on välja töötatud lihasesiseseks süstimiseks Movalis'i süstitud vorm.

Sellistes olukordades, kus peame liigestes intensiivse valu rünnaku kiiresti peatama, võime esimese 5–7 päeva jooksul süstimisvormis kasutada movalist ja seejärel minna sarnaste tablettide võtmisele, mida patsient peab kaua aega võtma.

3. Kortikosteroidhormoonid (kortikosteroidid).

Et pakkuda kiiret abi reumatoidartriidi põdevatele patsientidele, ei soovi paljud arstid, eriti välismaised, lisaks mittesteroidsetele põletikuvastastele ravimitele ka põletikuvastaseid kortikosteroidide hormoneid: prednisolooni (tuntud ka kui ravimit), triamsiinolooli (tuntud ka kui kenalog, polcortolone, triamsinolol, co-coAc- sama metipred, medrol, depo-medrol), betametasoon (aka diprospan, fosfoon, celeston).

Meie arstide seas on hormonaalsete kortikosteroidide kasutamise kohta kaks polaarselt erinevat seisukohta. Mõned arstid tervitavad ühemõtteliselt nende kasutamist meditsiinilistel eesmärkidel, samal ajal kui teised täielikult tagasi lükata ja ignoreerida. Selle tulemusena on patsiendid, kes püüavad meditsiinilise moe suundumustega kursis hoida, täiesti kadunud: kas sellised hormoonid on kasulikud artriidi või kahjulike, kas neid saab kasutada või mitte? Räägime koos.

Ühelt poolt aitab selliste hormoonide kasutamine peaaegu alati kaasa patsiendi seisundi selgele paranemisele. Kohe liigeste valu väheneb, hommikune jäikus kaob, nõrkus ja külmavärinad kaovad või vähenevad. Loomulikult muudab selline kiire tulemus iga patsiendi arstile tänulikuks. Tasulise meditsiini tingimustes on seda tänu sageli rahaliselt tugevdatud - sellise leevenduse puhul on patsient valmis maksma raha ja palju seda, - mis on peamine stiimul lääne ja kaasaegse tasulise meditsiini jaoks.

Kahjuks ei ole kortikosteroidhormoneid kasutavatel patsientidel sageli aimugi, et nad saavad üsna võimsa löögi kõigile keha süsteemidele. Lõppude lõpuks on kortikosteroidid stressihormoonid. Ja kui patsient neid hormoneid kasutab, tunneb ta end hästi. Aga kui te need tühistate või annust vähendate, siis haigus kaks korda või kolmekordistub inimesega.

Te võite küsida: võib-olla, siis ei tohiks hormoonid tühistada, vaid jätkata neid kogu aeg? Ei, see ei ole valik. Asjaolu, et kortikosteroidid aja jooksul enam valu ja nende kasutamise alguses enam ei leevenda, on pool sellest probleemist. Kõige hullem on nende kasutamisest tulenevad kõrvaltoimed järk-järgult "koguneda".

Selliseid kõrvaltoimeid on üsna vähe - kortikosteroidid aitavad kaasa Itsenko-Cushingi sümptomite kompleksi arengule, kus naatriumi ja vett hoitakse kehas koos võimaliku turse ja vererõhu suurenemisega. Lisaks suurendavad sellised hormoonid veresuhkru taset kuni suhkurtõve tekkeni, aitavad suurendada kehakaalu, vähendada immuunsust, tekitavad mõnedel patsientidel mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite teket, suurendavad verehüüvete tekke ohtu. Kortikosteroidide, akne, kuu sarnase näo, menstruatsioonihäirete ja hemorraagilise pankreatiidi tekkimisel võib tekkida pikaajaline kasutamine. Mõnedel patsientidel tekivad närvisüsteemi reaktsioonid: unetus, eufooria, agitatsioon (mõnel juhul isegi psühhoosi tekkimisel), ilmnevad epilepsia tüüpi krambid. Peale selle pärsivad ravimikortikosteroidid pikaajalise kasutamisega organismi loomulike hormoonide teket.

Selle tulemusena saabub varem või hiljem aeg, mil kõrvaltoimete tõttu on patsient sunnitud kortikosteroidhormoonide võtmisest keelduma. Kuid seda ei ole nii lihtne teha. Keha ei saa enam teha ilma kortikosteroidide manustamiseta väljastpoolt ning nende annuse kiire vähenemine põhjustab tervise järsu halvenemise ja liigesevalu süvenemise. Seetõttu on vaja järk-järgult vähendada tarbitud hormoonide annuseid, milligrammi nädalas. Ja lõplik tühistamine nende eemaldatud mitu kuud. Kuid isegi sellise hormoonide annuse järkjärgulise vähenemise korral toimub protsess keha jaoks harva valutult.

Niisiis peab arst enne hormoonravi määramist patsiendile kaaluma kolm korda, mis on rohkem selline ravi - kahju või kasu. Minu arvates tuleks hormoonid määrata ainult kõrge artriidi aktiivsusega, põletikuliste parameetrite analüüsimisel "zakashlivanii" (nt suurenenud ESR, ROE, üle 40 mm / tunnis, C-reaktiivse valgu, seromucoidi ja teiste näitajate tugev tõus) ), eriti kui mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ei põle põletikku ja sellega kaasneb haigete tugev valu ja nõrkus.

Ja muidugi tuleb hormoonid kindlasti välja kirjutada mitme nn artriidi süsteemsete tüsistuste tekkimisel - Felty sündroom, Still'i sündroom, reumaatiline polümüalgia jne. See on ühelt poolt, et arstil ei ole õigust hormonaalseid ravimeid kõigile kirjutada, kuid ta ei tohiks keelduda nende kohaldamine juhtudel, kui need on tõesti vajalikud. Tõepoolest, teatud olukordades võib hormoonide kasutamine ilma liialduseta päästa patsiendi elu. Seepärast peaks nende kasutamise küsimusele lähenemine olema äärmiselt tasakaalustatud ning loomulikult tuleb arvestada ka vastunäidustuste esinemist hormonaalsel ravil.

Füüsilise ja mehaanilise toime meetodid immuunsüsteemile

1. Rinnanäärme lümfikanali äravool.

Selle protseduuri käigus võetakse lümfisõlmede imendumist torustiku lümfikanalis läbi drenaažiseadme. Saadud lümf asetatakse tsentrifuugi ja rakusette eraldatakse lümfist tsentrifuugiga. Seejärel tagastatakse puhastatud lümfisüsteemi vedel osa lümfikanalisse. Sel viisil eemaldatakse lümfirakud ja need eemaldatakse põletiku ja rakkude lagunemise saadustest ning kahjulike mikroorganismide elulistest elementidest. Terapeutiline toime ilmneb 1-2 nädala jooksul pärast drenaaži pikaajalist toimimist. Kuid paar nädalat pärast drenaaži eemaldamist kordub haigus sageli, mistõttu kasutatakse rindkere lümfikanali äravoolu harva artriidi raviks.

2. Lümfotsütoporees.

Lümfotsütoporeesi ajal eemaldatakse tsentrifuugiga tsirkuleerivast verest aeglaselt 2 tüüpi vererakke - lümfotsüüte ja monotsüüte. 1 minuti jooksul on võimalik puhastada 50-75 ml verd ja sel juhul eemaldatakse 4 tunni jooksul umbes 11-13x1010 lümfotsüüti. Selle tulemusena väheneb vere "reaktiivsus" ja väheneb põletiku aste. See meetod on rindkere lümfikanali kergem drenaaž, see on patsientide poolt kergemini talutav. Kuid see nõuab kulukaid seadmeid, seega on menetluse maksumus kõrge. Lisaks annab lümfotsütoporees ka väga lühiajalise ja madala positiivse toime (ainult paar nädalat). Seetõttu ei kasutata seda meetodit laialdaselt ja seda kasutatakse harva.

3. Plasmoforees.

Plasmafereesi ajal eemaldatakse mehaaniliselt suured kogused vereplasmat, mis sisaldab reumatoidfaktorit, immuunkompleksid, põletikulised vahendajad ja muud patoloogilised lisandid. Samal ajal süstitakse patsiendi vereringesse doonori plasma või albuliin. Täieliku ravitoime saavutamiseks eemaldatakse ühel istungil, mis kestab üle 5 tunni, suure koguse plasmat: umbes 40 ml plasmat iga kilogrammi patsiendi kehakaalu kohta. Ravi käigus määrati 6 nädalat 15-20 protseduuri.

Protseduuri tulemusena väheneb oluliselt immunoglobuliinide, ESR-i või ESR-i ja teiste põletiku elementide arv; patsiendi seisund on selgelt paranenud. Selle protseduuri mõju tõttu võib plasmafereesi edukalt kasutada nii põhiravimite kasutamisel adjuvantravina kui ka "ooterežiimis", samas kui põhiravi ei ole veel tegutsemiseks piisavalt aega. Siiski võib protseduuri ajal esineda mõningaid tüsistusi. Vedeliku retentsioon võib tekkida organismis, võib tekkida turse ja kaaliumi ja hemoglobiini kogus veres võib väheneda.

Teine miinus plasmoforees on protseduuri suhteliselt kõrge maksumus. Arvestades, et patsient vajab ravi käigus vähemalt 15 protseduuri, nõuab selline ravi sageli väga suuri materjali kulusid. Ja jälle ei ole protseduuri mõju väga stabiilne - ilma samaaegse ravita naaseb patsiendi keha mõne kuu pärast oma esialgse seisundi juurde. Seetõttu tuleks ideaaljuhul patsiendile manustada plasmaporeesi ainult kombinatsioonravi osana koos aluspreparaatidega.

4. Lümfoidkoe kiirgus.

See meetod seisneb lümfoidkoe (lümfisõlmed, põrn, tüümuse näärme) järjestikuses kiiritamises annustega kuni 150-220 rad. Esimest korda rakendati seda meetodit 1980. aastal. Pärast ravikuuri (kuni 4000 rõõmu ühe kursuse kohta) märkasid reumatoidartriidiga patsiendid nende seisundi selget paranemist, mis mõnel juhul vähendab võetud kortikosteroidhormoonide ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite arvu ning mõnel juhul isegi neid kõrvaldab. Paranemisperiood pärast protseduuri kestust 1 kuni 2 aastat. Kuid mõnel juhul on patsientidel ravi või kiiritamisprotsessi käigus mõned tüsistused: iiveldus, nõrkus, leukotsüütide arvu vähenemine veres ja mõnikord ka muud kõrvaltoimed.

Aktiivse reumatoidartriidi paikne ravi

1. kortikosteroidide hormoonide manustamine.

Kõige sagedamini süstitakse kortikosteroidhormone liigesesse artriidis: kenalog, diprospan, hüdrokortisoon, phlosterone, celeston, metipred, depo-medrol. Kortikosteroidid on head, sest nad vähendavad kiiresti ja tõhusalt valu ja põletikku liigese turse ja turse. See on terapeutilise toime saavutamise kiirus - põhjus, miks kortikosteroidide süstid on arstide seas eriti populaarseks saanud.

Kortikosteroidhormoonide sisseviimine liigesesse aitab patsiendil elada eriti ägedate üksikute liigeste põletiku perioodi. Sellised intraartikulaarsed süstid võivad patsiendi eluiga märkimisväärselt lihtsustada isegi raskete reumatoidartriidi juhtude korral. Tavaliselt kestab süstimise terapeutiline toime vaid 3-4 nädalat. Seejärel hakkab põletik taas kasvama.

See tähendab, et sellised süstid ei ole sugugi imerohi. Veelgi enam, neid ei saa teha liiga tihti - vastasel juhul on hormoonidel negatiivne mõju kogu kehale. Seetõttu peaks selliste protseduuride vaheline intervall olema vähemalt 7-10 päeva. Ja ühes liigeses, isegi suurte intervallidega, on ebasoovitav teha rohkem kui 5-8 hormonaalset süsti. Lõppude lõpuks tekitavad liiga sagedased hormoonide süstid liigeste ja ümbritsevate lihaste sidemete struktuuri rikkumist, põhjustades järk-järgult liigese lõdvenemist ja kõhre hävitamist.

2. Laserravi.

Sellel meetodil on reumatoidartriidi korral kerge põletikuvastane toime. Laserteraapiat kasutatakse reumatoidartriidi raviks eraldi meetodina ja kombineerituna põhiraviga.

Patsiendi kehal on laserkiirgusele kaks võimalust. Reumatoidartriidi ägeda faasi ajal ei kiirusta laser patsiendi liigesid, vaid ulnarinaalset piirkonda, st kiirgust mõjutab kehas ringlev veri. Arvatakse, et pärast laseri kiiritamist veres tekivad kehas mitmed positiivsed muutused: immuunsus normaliseerub, elundite ja kudede verevarustus paraneb, kõik põletikud vähenevad ja infektsioonikeskused pärsitakse.

Haiguse kroonilises faasis (analüüside normaliseerimisel ja kehatemperatuuril) mõjutab laser otseselt reumatoidartriidiga patsiendi liigesid. Seda tehakse tingimusel, et patsiendil on normaalsed testid ja kehatemperatuur. 80% -l patsientidest täheldatakse paranemist pärast laserteraapiat, kuigi ravi alguses ilmneb haiguse lühiajaline ägenemine.

Üldiselt on kõige soodsamad tulemused reumatoidartriidi aeglase ja kerge vormiga patsientidel. Haiguse rasketes vormides on laser ebatõhus. Ravi kestus koosneb 15-20 protseduurist, mis viiakse läbi igal teisel päeval.

Laseri kasutamise vastunäidustused on kasvajahaigused, verehaigused, hüpertüreoidism, nakkushaigused, füüsiline ammendumine, verejooks, müokardiinfarkt, insult, tuberkuloos, tsirroos, hüpertensiivne kriis.

3. Krüoteraapia - kokkupuude kohaliku jahutamisega.

Krüoteraapia on üks parimaid kohalikke ravimeid reumatoidse, psoriaatilise ja reaktiivse artriidi ning Bechterew'i tõve raviks. Krüoteraapiat kasutatakse edukalt nii reumatoidartriidi ägedates kui ka kroonilistes faasides. Ravi on praktiliselt kahjutu ja tal puudub peaaegu vastunäidustusi, kuid see nõuab regulaarsust. Enam kui 80% reumatoidartriidiga patsientidest on täheldatud paranemist pärast krioteraapiat.

Krüoteraapia puhul on kaks peamist riistvara meetodit: kuiva krüoteraapia (kokkupuude ultra-madalatemperatuurilise õhuga, eriti krüotüüni kasutamine) ja „vedel krüoteraapia” - kokkupuude kehaga vedela lämmastiku vooluga.

Kui "vedel krüoteraapia" kahjustatud liigestel või otseselt suunab vedelat lämmastikku rõhu all, aurustub lämmastik koheselt ja jahutab kiirelt kokkupuute koha. Selle protseduuri tulemusena on võimalik saavutada keha ja kahjustatud liigeste väljendunud reaktsioon - väheneb liigeste põletik ja paistetus, paraneb vereringe ja metabolism ning väheneb valu. Ravikuur hõlmab 8-12 protseduuri, mis viiakse läbi iga päev või igal teisel päeval.

Õige kokkupuute korral ei ole vedelat lämmastikku sisaldaval krüoteraapial peaaegu vastunäidustusi ja seda võib kasutada isegi eakate, nõrgestatud patsientide raviks. Seda ei saa kasutada ainult Raynaud'i sündroomi, mõne arütmia ja vahetult pärast südameinfarkti või insulti.

Kuiva krüoteraapia ajal pannakse alasti patsient väga lühikeseks ajaks spetsiaalsesse ruumi - krüosauna, kus tarnitakse väga külma õhku. Kuivkrüoteraapia avaldab individuaalsete põletikuliste liigeste suhtes vähem lokaalset mõju, kuid võrdselt vedelat krioteraapiat mõjutab reumatoidartriidiga patsientide üldist seisundit - eriti kui patsiendil on suur hulk liigeseid, mis on kohe põletikulised. Ceteris paribus, kuiva krüoteraapia kaubanduslikes meditsiinikeskustes on tavaliselt palju kallim kui vedel krüoteraapia, kuna see vajab keerulisemat ja kallimat varustust.

4. Ravivad salvid ja kreemid.

Tervendavaid salve ja kreeme reklaamitakse sageli vahendina, mis tagab liigeste haiguste paranemise. Kuid artriidiga võib tervendav salv ainult tuua patsiendi kergelt leevendada. Tavaliselt kasutatakse reumatoidartriidi puhul mittesteroidsetel põletikuvastastel ainetel põhinevaid salve (indometatsiin, butadion, pikk, voltareen-geel, kiire geel jne). Kahjuks ei tegutse nad nii tõhusalt, nagu me tahaksime - sest naha vahele jääb mitte rohkem kui 5-7% toimeainest, ja see ei ole ilmselgelt piisav täiusliku põletikuvastase toime arendamiseks. Aga siis ei põhjusta need salvid peaaegu kunagi mitte-steroidsete põletikuvastaste ravimite sisemisest kasutamisest tulenevaid kõrvaltoimeid. See tähendab, et nad on praktiliselt ohutud.

Reumatoidartriidi füsioteraapia ravi

Reumatoidartriidi massaaži ja füsioteraapia protseduure, välja arvatud krüoteraapia ja laser, teostatakse ainult siis, kui artriidi ägenemine on möödas ja vereloome normaliseerub. Lõppude lõpuks on füsioteraapia ja massaaž kehale stimuleeriv toime, mis on kasulik artriidi korral, kuid artriidiga võib see suurendada liigeste põletikku. Seetõttu tehakse füsioteraapiat ja massaaži ainult normaalse kehatemperatuuri, heade vereanalüüside ja liigeste punetuse ja turse puudumise korral (punetus ja turse näitavad patoloogilise "põletikulise" vedeliku kogunemist liigesesse).

Ma rõhutan veel kord: massaaž ja peaaegu kõik füsioterapeutilised protseduurid, välja arvatud krüoteraapia ja laser, on absoluutselt vastunäidustatud reumatoidartriidi keskmise ja kõrge aktiivsuse korral, samas kui liigeste märgatav põletik jätkub! Ja alles pärast ägenemise kõrvaldamist saab edasi minna pehme massaaži ja füsioteraapiaga, et saavutada haigete liigeste vereringe paranemine, nende deformatsiooni vähenemine ja nende liikuvuse suurenemine.

Selleks kasutatakse infrapunakiirgust, diathermiat, UHF-i, parafiinvaha, osokeriiti ja terapeutilist muda. Seda tüüpi füsioteraapia soodustab lihaste lõdvestumist ja liigeste kontraktsiooni kõrvaldamist, parandab haigete liigeste toitumist. Fonoforees ravimitega (näiteks hüdrokortisoon) on samuti edukalt kasutatud. Fonoforeesil on patsiendi liigestele kerge põletikuvastane toime.

Radioteraapiat kasutatakse reumatoidartriidi puhul harvemini. Meetod hõlmab kahjustatud liigeste kokkupuudet röntgenikiirte väikeste annustega. Väikesed kiirgusdoosid on väljendunud valuvaigistava ja põletikuvastase toimega ning ei põhjusta tõsiseid tüsistusi. Mõnikord kasutatakse radioteraapiat põhiravimite põletikuvastase toime suurendamiseks isegi aktiivse reumatoidartriidi korral.

Dieet reumatoidartriidi korral

Reumatoidartriidi toitumine on ravi üks tähtsamaid komponente. Mõnedel patsientidel on selge seos põletiku aktiivsuse ja teatud toiduainete tolerantsuse vahel. Artriidi ägenemine esineb siis, kui sööb toitu, mis keha "allergeeniks", ja nende tühistamine viib seisundi paranemiseni. Mõnede teadlaste sõnul aitab reumatoidartriidi põletikulise protsessi ägenemine kaasa maisi, nisu, sealiha, tsitrusviljade, kaerajahu, rukki, piima ja piimatoodete tarbimisele. See tähendab, et kõik need tooted peaksid võimaluse korral olema piiratud või välistatud reumatoidartriidiga patsiendi toitumisest. Soovitatav on kala, kalaõli ja muude mereannide tarbimine, samuti köögiviljad, puuviljad, kanamunad, pärl-oder ja tatar. Toidud peaksid olema murdosa ja sagedased, 5-6 korda päevas.

Cooking soovitavalt aurutatud. Püüdke vähendada soola kasutamist ja süüa nii vähe kui võimalik praetud või suitsutatud toitu. Mõned teadlased soovitavad, et reumatoidartriidiga patsiendid lülituksid tavaliselt dieedi arvule 10 (vt 1. peatükk).

Artikkel Dr. Evdokimenko © raamatu "Artriit" kohta, avaldatud 2003. aastal.
Redigeeritud 2011. aastal
Kõik õigused kaitstud.